Ванеса Гонсалес Белидов допълнение към Генерален директор на Fisiobronquial, е професор в катедрата по респираторна физиотерапия и изследвания в университета Франсиско де Витория. Целта на интервюто, което предлагаме на Пекес и Мас, е да обясни професията на дихателната физиотерапия по прост, близък и най-вече полезен начин за четене на родителите. Ванеса предостави интервю, пълно с практически опит с много информация, за да познава дисциплината, нейните цели и за кого е особено препоръчително.
Какво е дихателна физиотерапия и защо се прилага за деца
Дихателната физиотерапия е най-диференцираната специалност от цялата физиотерапевтична наука. Действа върху дихателната система и конкретно върху белия дроб, които заедно със сърцето и мозъка се наричат точки от тригона на индивида. Дихателната физиотерапия разработва техники за превенция, излекуване и, когато е подходящо, за стабилизиране на промените, които засягат торакопулмоналната система. Когато завършите степента, която сте физиотерапевт, и като всеки друг лекар, който реши да учи медицина и след това трябва да се специализира, реших да изуча конкретна област на физиотерапията.
Мисля, че добре познаването на дадено поле, задълбочаването ви много ви обогатява и е по-отговорно, когато сте изправени пред пациентите си. Например, травматолог ли ще бъде помолен да оперира в сърцето? Това ме научиха двама големи учители по време на състезанието. И така, когато завърших, взех чантите си и отидох във Франция, по-специално в Париж, за да уча и да работя в Kinésithérapie Respiratoire (респираторна физиотерапия), една от специалностите, които нито вашите собствени промоционални партньори искаха да учат, нито в Испания признание, че търся, и знаех, че ще го намеря там.
Една от основните цели, които търсят техниките на дихателната физиотерапия, е елиминирането на секретите, тоест отстраняване на слузта от белите дробове и избягване на бронхиална обструкция. Ето защо той е толкова важен при децата, защото детството на детето се върти около сопола му.
Бронхиолитът е най-честото заболяване на дихателните пътища при деца под две години и определя оток, възпаление, хиперсекреция в бронхите и бронхоспазъм.
Поради патофизиологията на заболяването, необходимостта от респираторен физиотерапевт е оправдана. Ако детето ви страда от бронхиолити, това е, защото е било заразено от вирус, наречен RSV (респираторен синцитиален вирус), въпреки че има много повече. Тези вируси генерират в детето симптоми като треска, кашлица, питоси, задух и др. Вирусът причинява редица щети в бронхиалните тръби, включително слуз тапи, затваряне на бронхите и др. Именно това оправдава представянето ни, какво се случва вътре в детето.
И в допълнение, бебетата имат анатомични различия по отношение на възрастните, което ги прави по-уязвими и с по-малък отговор от организма на тези агресии в дихателната система.
Предполага се, че след острата обструктивна фаза, RSV може да се запазва латентно в ниска степен на репликация в различни белодробни зони, като се избягва пълно елиминиране от имунната система и по този начин се поддържа постоянна стимулация. Това би било отговорно за хроничното белодробно възпаление, да действа като резервоар на инфекция, да предизвика реинфекции и за промени в модела на споменатия отговор, наблюдаван при бебета с индуцирана от RSV бронхиална хиперреактивност.
Това би могло да се обобщи в стотиците пъти, които родителите ни питат: винаги ли ще имате слуз? И откъде идва толкова много слуз? И тези шумове в гърдите никога не спират? Дали това е станало напрегнато или е това произвежда същото?
Ето защо методологията, която прилагаме във Physiobronchial за премахване на бронхиалните секрети и за избягване на естествения ход на респираторни реинфекции, става толкова важна в пост-острата фаза на бронхиолит. Доброто управление и контрол на бронхиалните секрети улеснява отлагането на фармакологията, предписана от лекаря и помага на имунната система да прекрои „нормалната архитектура“, която бронхът трябва да има отново, докато детето расте.
Как дихателната физиотерапия помага на децата, особено при лечението на бронхиолит
На това изображение можете да видите ясно, така че родителите да разберат какво се случва, когато детето страда от бронхиолит. Бронхиалните тръби се затварят, възпаляват се и отделят много слуз и това се случва за няколко часа.
Детето може да премине в остра фаза, дори да изисква хоспитализация за 3 до 7 дни, нуждаеща се от кислород, и лекарства, които се прилагат под формата на аерозоли. Има деца, които не се нуждаят от хоспитализация при първия бронхиолит, тъй като клиничната тежест не го изисква и се определя от техния лекар. И в двата случая, в случай на бронхиолит, се предписва лекарство, което родителите знаят като пухкави или аерозоли и започват да забелязват какво прави бъгът с бронхиолит: кашлица, шум в гърдите и умора.
Какво ще направи респираторната физиотерапия за тях?, Атакува тези симптоми, как? Премахвайки цялата слуз, която е нахлула в този бронх, помагайки му да диша по-добре и нещо много важно, позволява на лекарствата да влязат в сила. И е, че медикаменти като вентолин, салбутамол, будезонид и т.н. Това, което те се опитват да направят, е да отворят бронха и ако срещнете цялата тази слуз, няма да можете. Физиотерапевтът трябва да знае какво предстои, в коя фаза е медикаментозно диагностицираният бронхиолит и да реши на базата на физиотерапевтична оценка какво да правите във всеки момент.
Каква е отговорността на физиотерапевта?
Имам център, където се лекуват само дихателни състояния и много родители ни питат за други проблеми, колики, вродена тортиколис, неврологични терапии и др. Моят отговор и този на моя екип е ясен: посещаваме само дихателни. Тъй като ни липсва обучение в други области, на нивото на търсене и качество, което изискваме в дихателната система.
Има лекари, които смятат, че респираторната физиотерапия в случай на бронхиолит трябва да е противопоказана, има много колеги физиотерапевти или родители, които ми казват, как е възможно това, защото това наистина е вярно. Тоест, човек трябва да знае кога да действа в случай на бронхиолит, как да го прецени, да знае лекарствата, които се приемат и ако има повече процеси, свързани с този бронхиолит, защо може да промени начина ви на действие.
Например десетмесечно бебе, което страда от бронхиолит. Когато пристигне в моя център, първото нещо е да се знае неговата медицинска диагноза, да се знае дали той вече е в пост-остра фаза, чрез клинично интервю с родителите и оценка на бебето чрез аускултация, клинично наблюдение и пулсов оксиметър. Представете си, че по време на сесията бебето изхвърля секрети, които привличат вниманието ни, защото ги виждаме, миришат и докосват ги, плюс симптомите и признаците, които сме помолили родителите, не спите добре, не засищайте, когато яде и т.н. EBB! Това бебе има възможен рефлукс, който може да бъде причина или следствие от бронхиолит, това не е моята работа, моята работа е да подозирам, че това дете може да има рефлукс, че трябва да променя моите ръчни техники, когато става въпрос за неговото посещение и да знае кога Трябва да сложа следващия преглед.
Много е важно да видите много пациенти със същите симптоми. Ако в края на деня посещавате само този тип пациенти, много добре знаете, че честотата ви кара да получите тези подозрения, които са толкова успешни за здравето на бебето и за вашето лечение. Много лекари ми казват едно и също нещо, което децата ни изпращат и че винаги казват на родителите: там виждате, че знаят какво правят!
Между другото, знам, че много родители смятат, че това са малко „агресивни“ терапии и винаги отговарям на едно и също: никога не бихме направили нещо, което да навреди на едно дете, защото това не е позволено. Това, което знам, че впечатлява родителите или лекарите, които ни посещават в клиниката, е количеството слуз, което четиримесечно, двугодишно или десетгодишно дете може да изхвърли през устата. Фактът, че по време на сесията измерваме количествено, пипаме, наблюдаваме цвета на слуз, това е успешен индикатор за сесията. Много родители, които идват от други центрове, ни казват това нещо, майка ми, това е слуз, те не са получили нищо оттам!
Всяка година се опитваме да представяме на Годишния конгрес, който празнува Обществото на детската пулмология (SENP) някаква комуникация, така че работата ни да е известна. Ние не присъстваме, защото да, изобщо присъстваме с научна база и протоколи, за които доказваме всеки ден с нашите резултати. Например, проведохме проучване за гастроезофагеален рефлукс при повтарящи се хрипове по време на сесия на респираторна физиотерапия. Представяме и други за бронхиектазии. Ако родителите искат да ги прочетат и се интересуват, е възможно да ги прегледате на нашия уебсайт.
В кои страни физиотерапията се прилага при деца
Дихателната физиотерапия се прилага в много страни от Европейския съюз, като Франция, Англия, Белгия и др. Когато реших да работя в болницата „Некер“ в Париж, го направих, защото вече бях повлиян от франкофонското училище пред англосаксонския. Тоест, той предпочита да задълбочава техниките и процедурите с по-актуална и по-научна основа, отколкото тази, която се практикува в болницата в Бромптън (Лондон), остарели техники като постурално оттичане или клапиране. Любопитното е, че пляскането или „потупването по гърба“ е индикация, която много педиатри дават на майките, когато детето има сополи, а дихателните физиотерапевти винаги им казват, че не трябва да се подслушват, защото това може да бъде вредно за детето.
Моят екип и аз придобихме дълбоки бавни техники за вдъхновение и ускоряване на експираторния поток като бронхиални хигиенни маневри от франкофонското наследство. Поддържам тесни обучителни отношения с кинезиолози от Чили и Аржентина, две държави, в които има признание на дихателната кинезиология. Когато бях в болницата "Роберто дел Рио" в Сантяго, Чили, това, което привлече вниманието ми, беше не толкова протоколите за действие, които също научавате, а "професионалната роля", която респираторните кинезиолози имат там.
Например в Чили е като във Франция, има физиотерапевт, който зависи от службата, където служи. В Чили за първи път отидох съвпадна с епидемията от грип А и си спомням, че имаше физиотерапевти дори в БЕ! и същото се случи в здравните центрове. Тоест, на всички поставени места имаше физиотерапевти. Това е важно, да стане необходимо за лекарите, за семействата, за всички, които работят за здравето на детето.
Какви деца отиват на консултация за респираторна физиотерапия
Децата с два вида състояния идват в кабинета ми: тези, които засягат извънматочните пътища, например, повтарящ се отит и тези, които засягат интраторакалните пътища (бели дробове, бронхи), например бронхиолит или пневмония.
Най-честите са тези, които засягат белия дроб, но тази година получихме много деца за повтарящ се отит с голям успех не само с респираторна физиотерапия, но и с насоките, които правим от тези деца към лекари, които ни дават увереност, че Те намират проблема. Детето на "растителността" е типичното дете, което винаги има зелена слуз в носа, хърка нощем, устата му мирише много и понякога има специална форма на небцето. Всичко това заедно с буболечките, които изваждаме, веднага казваме на родителите, че трябва да се координираме с УНГ, за да установим ефективно лечение и да предотвратим страдането на тези уши в дългосрочен план.
Бронхиолитът е най-честото детско дихателно състояние, синдром, който засяга 70 до 80% от случаите при деца под две години, с пикова честота между 2 и 10 месеца.
Честотата през първите години от живота е от 20 до 25 на 100 деца и годишно. Тези условия оказват голямо влияние върху качеството на живот на пациентите и членовете на семейството (отсъствие в училище, отпуск за работа, отпуск за работа и др.) И значително увеличаване на използването на здравни ресурси (спешна помощ, хоспитализация, лекарства и т.н.)
Бронхиолитът е заболяване, което се развива от сезонни епидемии от зимен характер, наблюдавани в северното полукълбо, особено между декември и март. По-голямата част от времето започва със състояние на извънраракален дихателен път и след 48 до 72 часа се разпростира в интраторакалните дихателни пътища. След първия епизод на бронхиолит 50% от децата ще имат поне още един епизод, а 30% от децата, хоспитализирани за остър бронхиолит, ще имат рецидиви в годините след инфекцията. Това означава, че през последните години се изучава връзката между острия бронхиолит, предизвикан от вируси, главно респираторен синцитиален вирус, и последващото развитие на бронхиална хиперреактивност и детска астма.
на епизодични хрипове възникват през отделни периоди от време, които често съвпадат с вирусни настинки, но извън тях няма хрипове. От друга страна, при хрипове, причинени от множество задействания, въпреки че вирусите остават основният спусък в тези предучилищни деца, могат да участват други агенти като упражнения, тютюн, алергени и др.
Най-повтарящият се модел е този на деца с преходни ранни хрипове, които биха били епизодични хрипове. Те заемат 60% от моите пациенти. Те се появяват през първата година на възраст и се нормализират преди 3-5 години. Обикновено нямат фамилна анамнеза за астма или алергична сенсибилизация. Но други променливи като недоносеност, мъжки пол, контакт с братя и сестри и други деца в детското заведение, тютюнопушенето по време на бременност и следродилното излагане на тютюнев дим могат да бъдат свързани. Правилна диагноза и лечение при тези деца и не трябва да уврежда белите дробове в бъдеще, когато са по-големи.
И тогава щяха да са децата с нетопични хрипове Те заемат 20% от пациентите ми, където картината започва преди годината, а епизодите продължават след 3-5 години. Началото на клиниката е свързано с вирусни инфекции като риновирус (RV) или RSV.
Има и групата деца с устойчиви атопични хрипове Те се проявяват от първата година и имат лична история на атопия, атопичен дерматит, хранителни и екологични алергии и фамилна анамнеза при първа степен на астма. В тази група имаме 15-16 годишни деца с астма, което е любопитно, че те казват на родителите си: „Татко се обажда на консултацията имам нужда от физиономията си“. Те са феноменални след сесия и знаят, че всички насоки, които им даваме, са полезни. И точно това момче на тази възраст търси.
Диагнозата на астма при кърмачета и деца в предучилищна възраст продължава да представлява трудности, през 1998 г. III Международен педиатричен консенсус определя "детска астма" като ситуация, при която се появяват три или повече епизода на хрипове и / или кашлица, в клинични условия в диагнозата астма е най-вероятната и след като са изключили други по-редки процеси. Това концептуално стратегическо определение запазва своята актуалност (PRACTICALL консенсус, 2008 г.), тъй като включва изразяване на болестта (хрипове, кашлица), повторение на епизодите (три или повече) и липсата на други патологии (хрипове и кашлица) не са равни на астма).
Понастоящем нямаме чувствителни и специфични маркери или биологични причини, които да ни позволят да различаваме бебетата с повтарящи се хрипове, които ще бъдат бъдещи атопични астматици и които също са тези, които са родени с нормална белодробна функция, ще представят необратимо влошаване на същата през първата. Пет години живот. Те са и тези, които ще представят най-голямото постоянство и тежест на заболяването, както и най-голям брой рецидиви. За да идентифицират тази група бебета, Castro-Rodriguez et al. предложи прогнозния индекс на астма (IPA).
Децата, които имат чести рецидивиращи хрипове на възраст под три години и отговарят на поне един основен критерий или два от трите непълнолетни лица, ще имат голяма вероятност да страдат от упорита атопична астма в бъдеще, тоест в прогнозния индекс на астма (IPA). Това е донякъде сложно, ако родителите се съмняват, че ми пишат, че любезно им обяснявам.
И тогава в допълнение към цялата тази група „бронхиолитични, астматични“, имаме деца с хронични заболявания като бронхиектазии, муковисцидоза, първична цилиарна дискинезия, кардиопатии и др.
И ние също лекуваме неврологични пациенти, които ни учат толкова много на човешко говорене. За тези хронични пациенти публикуваме много през последните три години. Много от тези публикации могат да бъдат достъпни на уебсайта Fisiobronquial.
Как дихателната физиотерапия се допълва с фармакологичните лечения, предписани от лекарите
Физиотерапевтите трябва перфектно да овладеят фармакологията, защото тя е неразделна част от техния терапевтичен арсенал. Физиотерапевтите не предписват рецепти, но трябва да знаем ефекта, формата на приложение и т.н. от лекарствата, които лекарите предписват на нашите деца и дори препоръчват на лекарите да използват някое от тях.
Давам ви примери: получавам деца от цялата общност на Мадрид, а понякога дори и извън Мадрид. Фактът, че виждаме толкова много деца от толкова много области, ни дава много богата клинична перспектива и виждаме разликите в лечението, които понякога се появяват, когато са изправени пред една и съща патология. Ако се грижим за дете поради неговата медицинска история, заради секретите, които извеждаме, поради приемствеността на симптомите, които представя и т.н. и ние вярваме, че трябва да предприемете допълнително фармакологично лечение, изпращаме доклад до вашия педиатър в медицински план, така че да говорим на същия език, който оправдава тази препоръка много добре. Например, препоръчайте будезонид на всеки 12 часа в продължение на поне 6 седмици. По този начин, тъй като детето има най-чистите бронхи сега с респираторна физиотерапия, частиците от лекарството ще се депозират в бронха и ще оптимизират ефекта му.
Понякога преди сесия на респираторна физиотерапия е необходимо да приложите аерозол като Вентолин, за да отворите бронхите по-добре и има по-малко трудности при изхвърляне на слуз. Физиотерапевтът трябва да знае как да прилага лекарството и кога е най-доброто време. Муколитици като мукозан, флуидаза, флумил и др. Те не са препоръчителни за лечение на натрупване на бронхиални секрети у детето. Характерът му понякога е дразнещ и може да удължи кашлицата, а това от своя страна запазва хиперсекрецията. Винаги казвам на родителите, че няма лекарство, което да изхвърля слузта.
Каква е възвръщаемостта на инвестицията във физиотерапевтично лечение
Цената на сесията по моя консултация е 37 евро. Средният брой сесии, които децата получават в моята консултация, е 6-7 сесии, една сесия на месец, повече или по-малко, на всеки 25 дни. Общата сума би била 250 евро, което ако го разпределяте на месец, е да отделяте всеки месец 37 евро за здравето на вашето дете.
Децата трябва да идват на всеки 25-28 дни и по този начин да не им позволяват да се разболеят. Трябва ли да се прави физиотерапия, ако детето е добре? Повечето от децата, за които говорихме по-рано, страдат от бронхиолит и стават малки астматици, които ще имат добри и лоши дни. С вируса те се влошават, което обикновено се случва от ноември до април и повече, ако посещават детски центрове. Тези деца приемат медикаменти на фона, като будезонид или сингулаир, който в техния случай служи за предотвратяване натрупването на слуз.
В тези случаи препоръчваме да идвате всеки месец, особено зимата. Дори и така, настоявам, не става въпрос за пари 250 евро, ако броим какъв е доход за тези деца, отсъствието в детската стая и отпускът за работа на родителите.
От друга страна, дете, което страда само от настинки на голяма надморска височина, не е задължително да идва всеки месец, но ако родителите при първите симптоми е по-добре да го доведете, за да предотвратите слизането на слуз към гърдите и причиняването на щети по-висока. За мен това беше едно от нещата, което привлече вниманието ми във Франция, родителите имат този навик да слизат в кабинета на физиотерапевта, веднага щом имат настинка или хрема, и избягват лекарства.
Вижте, моят екип и аз подготвяме публикация на тема „Повтарящият се Сибилтанте“, в който се споменава броят на кризите, претърпяни от тези деца през седем месеца в годината, посещенията в ЕР и отсъствията в училище през това време , Забелязахме, че децата, които редовно посещават респираторна физиотерапия, училищните отсъствия в детските училища са много по-малки и това е много важно днес.
Има много, които трябва да оставят децата в училище, защото не им дават почивни дни на работа, важно е да инвестират в здравето на децата всеки ден, месец в месец, защото в дългосрочен план това не са пари. Това е, което искахме да уловим в това проучване, в допълнение към да докажем, че децата изпитват по-малко криза, което означава по-малко лекарства и по-малко посещения на спешната медицина.
На колко години са децата, които идват на консултация
Имаме деца от всички възрасти, от 15 дни на раждане до 18 години. Фактът да посещаваме толкова много педиатрични пациенти и да обхване толкова голям възрастов диапазон, ни позволява да знаем от какво се нуждае всеки пациент въз основа на тяхната патология, възраст, сътрудничество и състояние, в което пациентът идва.
70% от децата, които идват в моя център, са под 3 години, останалите 30% биха съответствали на деца между 4 и 18 години.
Маневрите се променят според възрастта на пациента поради физиологични и анатомични проблеми. Освен това, тъй като децата са по-големи от четири години, ние използваме инструментални помощни средства, които правят лечението по-ефективно.
Нарастващата честота на детските респираторни заболявания, споменахме по-рано, е свързана, от една страна, с еволюцията на микробите, отговорни за респираторните инфекции и сегашното разпространение на вирусни инфекции над бактериалните инфекции, а от друга - с набор от фактори на околната среда, в които са свързани замърсяването на въздуха и жизнения тип
Една от патологиите, които най-много обичаме да разрешаваме, са ателектазата или пневмонията, тъй като е много приятно да видим върху плаката, която родителите внасят, когато се наблюдава слузестата запушалка, която се срутва / заема област на белия дроб, и в средно пет сесии Ние го решаваме. Когато направят контролния съвет, изглежда перфектно, че „малкото място“ вече не се вижда, но не мислете, че се отърваваме от детето, което винаги се опитваме да получим в следващите месеци (повече или по-малко 3-5 месеца след тази рамка) Някои следват сесия.
На снимката можете да видите, че случаят е на седемгодишно момче, претърпяло няколко случая на пневмония. Тази слуз се натрупва и образува тапи, докато стигнат до пневмония. Момчето пристигна в центъра ми на 23 юли, точно от болница в Мадрид, той беше насочен към мен от пулмолог. Плочата вдясно на 23-ия ден разкрива лигавична запушалка (бяла зона) в средата на десния бял дроб. В лявата плоча след пет дни лечение пневмонията се разрешава и зоната е добре вентилирана (черна зона). Детето тича, скача, няма кашлица и най-важното е подготвено да посети училището му и да не пропусне тази година на час.
Къде можем да намерим Физиобронхиал.
Когато пристигнах от Франция преди 11 години, бях много ясно, че искам да създам същия модел на центъра като този, в който работех вечер в Париж (сутринта работех в болницата). Знаех, че съм изправен пред нещо много тежко тук, в Испания, за човек, който започва и това е невежеството на това, което човек прави. Работих много усилено, тренирах, разпространявах, накратко, всичко дойде бавно до сега.
Преди две години Физиобронквиал беше признат за единственият център по респираторна физиотерапия на Мадридската общност, получил сертификат от AENOR при диагностика и физиотерапевтично лечение на патологии на дихателната система.
За мен това не беше просто печат на качеството, беше признанието на всичките ми години на работа, беше все едно да кажа сега, ако мога да кажа „Че тези от Кослада са пионерите“ в тази област Много колеги физиотерапевти си слагат ръце към главата ми, когато им казвам, че посещавам само дихателни, защото те винаги ми казват „но ти живееш от това!“. Да, отговарям, повече е, че тази година започнахме да си сътрудничим с друг център в столицата на Мадрид и той постигна успех.
Целият ми екип е съставен от мен, още повече, всички те бяха мои студенти в университета, където преподавам часове, с които ги познавам от началото на обучението си, докато не ги завършат и всички трябва да са категорични, че трябва да се специализират в дадена област, защото В моя център не виждаме други пациенти, освен дихателни. На всички им дължа много и още повече през последните две години, където сме си поставили много високи цели в областта на изследванията и публикациите и получаваме много хубави неща от Физиобронквиалния център.
Друг аспект, който бих искал да подчертая за родителите, които ни четат, е много важно, че те знаят, че Центровете за дихателна физиотерапия също трябва да бъдат оборудвани с апарати за терапии. Защото трябва да предлагаме резултати и научни доказателства на нашите пациенти. В моите центрове имам всякакви устройства, които може да не звучат като имена на родителите, но обичам да го казвам, защото много точки в моя полза бяха AENOR да сертифицира този център като център по физиотерапия в диагностиката и физиотерапевтично лечение на патологии на дихателната система. Това се случва много с хронично болните, че когато дойдат за първи път и видят всичко, което им правим, ги поставяме и изпращаме да правят у дома, защото са изненадани от различията с другите центрове.
На интернет страницата на Fisiobronquial аз зареждам много информация всеки месец, от много прости статии и презентации за родители, до репортажи в пресата или телевизията. За да си уговорите среща можете да използвате телефоните 916741270 или 695130011 или да използвате имейла: [email protected]. Винаги ви казваме, че всякакви въпроси ни се обаждат, консултирайте се с нас и разбира се питайте вашите педиатри, че мнозина ни познават.
Наясно съм, че изображенията, които съм публикувал в мрежата или последното видео, което сме направили в Испанската телевизия, понякога са малко „силни“, но обичам да вися истината и реалността, без да крия нищо, защото нямам нищо Какво да скрия
и Засега интервюто с Ванеса Гонсалес Булидо, експерт по дихателна физиотерапия. Благодарим ви за количеството данни и опит, които ни предоставихте и се надяваме читателите да намерят полезно и подходящо да се консултират, да контрастират и да улеснят вземането на решения. За родителите, които стигат до тази статия от търсачката, може да бъде особено полезна и практична информация.
